在新的NHS计算机系统未能安排他进行重要的心脏扫描后,一名三岁男孩在父母的怀抱中死亡,验尸官已裁定塞缪尔斯塔尔出生时患有先天性心脏缺陷,并且在他出生于2010年虽然他做了很好的康复治疗,但医生说他需要定期测试来检查他的进展情况

但是直到第一次重大手术后20个月,他才开始扫描,因为推出新的计算机系统Cerner千年当他终于有了预约医生发现塞缪尔需要心脏直视手术在手术过程中,塞缪尔有中风一个月后,在进一步并发症后,他在布里斯托尔皇家医院死亡的父母凯瑟琳霍利和保罗斯塔尔的怀抱中死亡对于孩子们,当华利告诉听到她亲吻儿子的那一刻,霍莉小姐说道:“他是一个对世界了如指掌的善良温柔的男孩

”当我们读到塞缪尔最喜欢的s “他死在我们的怀抱中”Avon Coroner Maria Voisin记录了一个叙述性结论,裁定预订系统意味着塞缪尔没有见过并且没有得到治疗结束在北萨默塞特郡Flax Bourton验尸官法庭进行的为期三天的调查,Voisin女士说: :“塞缪尔斯塔尔出生时患有复杂的心脏病”他需要在门诊患者进行手术和定期检查以管理他的病情“由于医院门诊预约系统的失败,Samuel被查看并接受治疗延迟了5个月“塞缪尔的心脏处于不利地位,他在紧急手术后死亡”医生诊断出塞缪尔患有限制性肺动脉 - 血液容易从他的心脏流到他的肺 - 在怀孕20周的扫描期间他出生39周, 2009年6月15日,体重8磅虽然他的心脏问题,霍利女士告诉调查萨缪尔蓬勃发展,并需要小小的医疗干预他的父母被警告塞缪尔将接受熬夜d在他五岁的时候进行了三次手术2010年3月3日,Samuel在布里斯托尔皇家儿童医院接受了心脏直视手术,他在六天后出院,并转诊到巴斯皇家联合医院(RUH)的儿科心脏病诊所以进行检查2010年10月,塞缪尔进行了第一次体检,其中发现了一种超声心动图,也被称为“回声”,霍利女士说,她被告知程序将在新年的早些时候进行但直到2011年4月才发生,并没有发生回声儿科心脏病专家安德鲁Tometzki博士告诉调查他当时没有“认为有必要”进行回波扫描Tometzki博士然后命令进一步审查 - 在那里回声将进行扫描 - 在9个月的时间内,塞缪尔的父母没有收到有关检查的信息,并与社区儿童护士Clare Mees Ms Mees一起工作,她为Sirona终身服务公司工作,她表示将追逐与Tometzki博士的秘书医学秘书Annabelle Attridge一起坚持她已经将细节转交给了一个专门的预约团队

然而,研究中听到了一个新的预约系统的“小故障问题”,意味着这项任命未被记录下来

儿科诊所协调员Donna McMahon虽然塞缪尔的医疗记录是在新的千年计算机程序中创建的,但是麦克马洪女士并没有转移任命,她表示,她第一次意识到任命延迟,因为她在2012年5月收到护士米斯女士的电子邮件时,塞缪尔没有生命至关重要检查直到6月21日验尸官Voisin女士补充说:“这种总体失败导致Samuel被他的心脏病专家看到延迟五个月”这意味着Samuel在五个月内没有见过,并且没有20个月的回声“他的当Tometzki博士告诉他们塞缪尔需要进行心脏手术时,父母们感到震惊,那年春天塞缪尔在7月份插入了一个心脏导管,然后经历了飙升ry在2012年8月6日在布里斯托尔皇家儿童医院“在手术前几小时,Samuel在病房周围跳舞,并告诉护士关于Spiderman的所有信息 - 我们不得不提醒他安静下来,”Holley女士说Samuel的胸部已关闭8月8日因为他在8月9日被带出镇静剂,他遭受了中风和心脏骤停“很显然,如果手术已经进行得更早,手术过程将是一样的,”Voisin女士说道

 但她表示,专家的证据显示,随着时间的推移,“手术越复杂,心脏越弱,手术越困难”,塞缪尔的病情继续恶化,9月6日他的父母建议治疗在他再次发生心脏骤停后被撤回死因验尸官说她不会写一份报告向医院提出建议,因为已经实施了更改

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